中医名家治疗肝硬化腹水经验分享（二）

赵绍琴教授-北京中医学院

　　中医对肝硬化的认识散见于胁痛、腹胀、肝气、积聚、臌胀等诸门病证之中。今天我们应当把他作为一种独立的疾病来认识。从肝硬化病人的临床表现来看，大都营养状况不好，面色黧黑，形体消瘦，说明机体正气已虚，阴阳失调，脘胁胀疼，嗳气不舒，是属气郁，心烦易怒，失眠梦多，口疮舌烂，便干溲赤，是为火郁，纳呆泛恶，胸闷脘痞，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是为湿郁;食后腹胀不舒，嗳腐矢气，恶闻食臭，舌苔厚垢腻浊，是属食郁积滞，以上种种表现，皆是郁之为病，至若触诊肝脏质硬，痛处不移，腹壁静脉曲张，食道下段及胃底部静脉曲张，病程中有呕血黑便史，及蜘蛛痣、肝掌等征，皆属血行瘀滞，肝硬化的临床见证虽然复杂繁多，析之不过三类，一者气、火、湿、食之郁，此为关键，病之生由此，病之甚亦由此也;二者正虚，阴阳失调，此为诸郁所伤，致脏腑功能失调之后果，三者血瘀结聚，此为诸郁不解发展而来，基于以上的认识，我在临床上对肝硬化的治疗采取疏肝调郁为主，配合活血化瘀，咸寒软坚，调整阴阳，有步骤，分阶段进行治疗，常能收到满意效果。

　一、疏肝调郁法：此法旨在疏调气机以解郁结。柴胡、黄芩、赤芍、蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁、焦麦芽。本法以调郁为主，必视其郁之所在而调之，郁热当清，郁火当泄，气郁当疏，湿郁当开，食郁当化，郁滞当通，诸郁不同，何以断之，除视其临床见证外，必参以舌脉而定其所在，如热郁火郁者，舌必质红苔黄，脉必弦数有力，可加入栀子、丹皮之属;气郁者脉多沉弦而滞，当加佛手、香附之类，湿郁者舌白苔腻，脉来濡软，宜加藿香、佩兰之属，食郁积滞者舌苔厚垢而浊腻，脉来滑实见于关上，当加保和丸、焦三仙之类。

二、活血化瘀法：应用此法，当在调郁之后，诸郁渐得开解，始用活血化瘀之品以畅血行而消血分瘀滞，然并非纯用化瘀之品，仍当参以调气机、泄肝热。正以气机得畅则血滞易行，肝热得泄则郁不复生也。药用：丹皮、山栀、赤白芍、郁金、杏仁、茜草、旋复花、白头翁、焦三仙，以上诸药，丹皮、山栀泄肝热，杏仁、旋复花调气机，丹皮、赤白芍、郁金、茜草、白头翁等活血化瘀，兼能凉血，用焦三仙者，仍取其消导流通以助运化也。

三、养血活血兼以软坚化瘀法：此法当继用于上二法之后。诸般郁滞已解，气血渐臻畅和，脏腑功能渐复，食眠均趋正常，唯遗肝硬不消，此时宜用此法以养血活血，疏调气机为主，兼以咸寒软坚化瘀，以缓消痞坚而软其肝。药如：鳖甲、牡蛎、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋复花、益母草、茜草。

　　此以四物汤养血活血为基础，增入郁金、益母草、茜草以加强活血化瘀之力，复用杏仁、旋复花调气，鳖甲、牡蛎咸寒软坚，共奏养血活血软坚消痞之功，临床应用也可配合丸药调治如鳖甲煎丸之类。

　　四、调整阴阳以求平衡。此非具体治法，实乃调治原则，应在以上诸法中体现出来。阳不足者扶其阳，阴不足者顾其阴，气不足者益其气，血不足者养其血，虚者补之，实者泄之，热者寒之，寒者热之。综合色、脉、舌、证而断其所在，例如，脉弦细者血少阴伤，弦数有力即主肝经郁热，需软无力多是中阳已虚，阴不足者舌瘦而干，阳不足者舌胖而润。形肥而面白者虑其阳虚，形瘦面黑者多主火旺，如此等等，皆当一一细查，切勿忽之。以上有关肝硬化腹水的中医医案内容由北京中医学院赵绍琴主任提供

吴圣农主任医师-上海中医学院龙华医院

　　肝硬化腹水，中医属于肝脾癥积所致的臌胀范畴，历来列为四大危症之一(风、痨、臌、膈)。主要病机在于肝脾癥积内结，血瘀络痹，水源不能下注膀胱，而致腹大脐凸，属“血不利而为水”，与温热下注，气化不达州都，膀胱有尿而不能出之癃闭不同，辨证都为正虚邪实。故治疗原则不外包括活血化瘀在内之攻补兼施，但效果都不能尽如人意，至于猛攻峻逐，幸而有效，也只能是取快于一时。

　　臌胀病在水而源在血，血瘀成癥，由于肝失疏泄条达而脏腑气机不利，气不仅为血之帅，凡饮食之精微，转化之糟粕都是非气不能输布，非气不能排泄。因此，肝腹水化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关健，但行气必须从上、中、下三焦同时着手，单纯着眼于肝脾是不够的，因肝脾虽为成病之癥结所在，但成病之后的影响所及已决不局限于肝脾了。同时，补气也是重要的环节，鼓动无力，则行气不能而活血利水无功，何况正气不支，纵然水去标治而本不治，亦非上策。

　　我治疗本病的基本方药是重用黄芪以补中气，重用葶苈子以泻肺气，用三棱、莪术、香附等行气破血，用地鳖虫、蟋蟀干等活血利水，以大黄蟅虫丸代目前供应紧张之人参鳖甲煎丸以破血消癥，祛瘀通络，又用少量山慈菇粉吞服，效果还比较理想。血瘀而成癥，则此种瘀血已非植物药物所能化，仲景抵当汤丸、下瘀血汤、大黄蟅虫丸、人参鳖甲汤等已为我们树立了楷模。上方组成即师其意而用之。膀胱无尿之癃闭亦非淡渗分利之品所能奏效。故用蛄蝼、蟋蟀等，用量蛄蝼7～10只，蟋蟀干3~4.5克，研粉吞，煎服无效，山慈菇传说用治痈肿疗毒、瘰病结核等，我则取其清热解毒，消肿散结的功效而用于本病。因肝之所以硬化，是由于“肿”和“结”(结节)而成的。刘寄奴有行气活血功放而起消胀除满作用，通天草利尿有一定作用，这些药都是我所常用。此外，肝肾阴虚与脾胃不健是治疗过程中必须照顾的，且养阴以柔肝，健脾以化湿与上法又能起相辅相成之效。尤其在腹围缩小到一定程度时，治疗重点当转向养阴与健脾，本虚标实之病，不能只顾急则治标，不顾缓则治本，具体方药，随证而施，牙血、鼻血也很常见，肝失调达，气火有余，血瘀络损等是出血之源由，盐水炒怀牛膝、青黛拌黑山栀、生蒲黄、粉丹皮等同用，我的体会对止血是有一定效果的。以上有关肝硬化腹水的中医医案内容由吴圣农主任提供

吴伯平主任-浙江中医研究所

　　秦伯未老师论治肝硬化病，以证着手，辨其当时之主证，分析其脏腑、气血、虚实、兼夹，而遣方用药，并无刻板成方。肝硬化早期，临床见证多为胁肋隐痛，遇劳加剧，纳食不振，厌闻油腻，嗳气腹胀，大便不调，倦怠乏力等。秦老认为证属肝脾二经，若以胁痛、郁怒、乏力为主，则以疏肝为本，可采用柴胡疏肝散加减，考虑到肝之体为血、用为气，故应加入理血之品，基本药品为：白芍、柴胡、枳壳、青陈皮、丹参、郁金、川楝子、延胡索。如胁痛如针刺、夜间尤甚，加红花、桃仁、乳香、没药;胁下癥块明显不舒，加莪术、三棱、土鳖虫，胁痛且感灼热，加大小蓟、大青叶;腹胀甚，加槟榔、大腹皮;大便溏滞不畅加黄连、广木香;舌苔厚腻，加苍术、陈皮;胁下痞硬，加鸡肉金，瓦楞子，泛恶头晕，加藿香、佩兰、白蔻仁。

　　肝硬化中期，临床多见腹水征，秦老宗《金匮》气分、水分、血分之论，分清重点。气分证，肚腹臌亭，叩之如鼓、嘭嘭然，胸闷、腹胀，气憋，欲求打呃、矢气而不能，此属三焦气道不畅，水道以致壅闭，治当畅利三焦之气分，兼利小便。药选：砂仁、广木香、厚朴、枳实、大腹皮、乌药、槟榔，酌加车前子、泽泻、茯苓、通草，如加入麝香或沉香更佳。水分证，腹大而重，腹皮透亮，下肢浮肿，脉沉涩，舌苔温润白滑，此属膀胱渗泄不利，水温泛滥，治当通泄膀胱，酌佐健脾理气之品。药选：木防己、茯苓皮、五加皮、大腹皮、车前子、滑石、泽泻、木通、通草，佐以肉桂、陈皮、白术、厚朴、砂仁，水肿顽固难行，可加将军干、地骷髅。血分证：腹大色灰暗，腹壁青筋怒张，齿衄鼻衄，皮肤多见蜘蛛痣，脉沉弦而硬，舌质绛紫，此属久病入血，肝肾已损，正虚邪盛，治疗甚为棘手。如伴有昏迷烦躁，多量吐衄，预后更为不良。治当理血为主，兼顾化坚、通络、行水、利气。药选：丹参、当归、赤芍、桃仁、穿山甲、失笑散、大黄蟅虫丸，水蛭，酌佐香附、乌药、青皮等理气，茯苓、猪苓、车前子等行水。由于正气极虚，应注意攻补兼施，不可执意攻逐，必致偾事。

　　肝硬化晚期，出现昏迷，发热，惊厥，出血，消瘦骨立，腹大如瓮，则属抢救时期。昏迷前期可用安宫牛黄丸、至宝丹，出血可配用云南白药、参三七。

王宁副主任医师-山西省中医研究所

　　肝硬化代偿期无腹水者，多属肝郁气滞或肝胃不和，我多用柴胡疏肝散加味以治疗。如肝脾肿大甚或坚硬为癥瘕、积块者，应在原方中加入活血化瘀、软坚消积之品，如鳖甲、三棱、丹参、地鳖虫、桃仁等。我曾遇一女性肝硬化患者，脾大四指质硬，脾功能亢进，医院劝其手术，患者不愿，前来求诊。处方：当归、赤芍、丹参、郁金、泽兰、鸡内金、鳖甲、三棱、桃仁、黄精，服药60余剂，脾缩至左肋下两指，质较前柔软，白细胞及血小板回升至正常范围，一般情况较好，恢复工作。

　　晚期肝硬化失代偿期，形成腹水，面色黧黑，腹大如鼓，青筋暴露，四肢瘦削，属脾虚水湿内阻或肝郁气滞血瘀，正如《医门法律·胀病论》所说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”，病延日久，血气凝聚，三焦壅塞而成臌胀，又称单腹胀或蜘蛛臌，治以健脾行水、行气活血、化瘀通络，方用化瘀汤加减。我体会肝硬化初次腹水而量少者，以运脾行水为主，常可收效。如重度腹水或腹水消退后再发者，单纯应用健脾行水之法效果较差。方中必须加用行气活血、化瘀通络之品如丹参、泽兰、茜草、水红花子等才可收效。重度腹水应用一般健脾利水之药无效时，方中可加用葫芦、王不留行、路路通、商陆、二丑、葶苈子等，亭苈子泻水力强，非肝硬化腹水正虚邪实之人所宜，但若与黄芪为伍，一补一泻二者相辅相成，既有利尿泻水之力，更可免除利水伤正之弊。兼有黄疸者宜加茵陈、金钱草、车前子等，待腹水消退后再调理脾胃以生气血。

　　晚期肝硬化进入肝昏迷阶段，昏迷前期患者常出现某些精神神经症状，有似中医所谓“百合病”的症状描述，如“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行……如有神灵者”。其时患者常呈舌质红绛而脉现细数或弦数，此为郁热甚而消灼阴液所致阴津耗损之证，我用百合鸡子黄汤、百合地黄汤进行治疗，早期常可取效。如肝硬化患者王×，住院期间，因用西药利尿而诱发肝昏迷，出现狂言妄语，烦躁不安，扑翼样震颤阳性，肝昏迷前期表现，即用百合30克，鸡子黄1枚生冲服，二剂后病情缓解，后再调理脾胃气血而安。

张笑平讲师-安徽中医学院

　　肝硬化腹水属于祖国医学中的臌胀范畴，我认为补脾逐水固不失为攻补兼施的一种形式，但关键还在于补肝体、化瘀血两法的并用。因为就此证而言，水之内停固然因于脾之失运，而脾之失运又源于肝之郁滞，所以软肝化瘀才是治本之法，基此，法宗软肝化瘀、健脾利水，方遵鳖甲煎丸合防己黄芪汤之意精简化裁：醋鳖甲10~15克，赤白芍各10~15克，桃仁10克，生白术15克，炙黄芪15~30克，汉防己10克，连皮苓15克，大黄3～9克组成的基本方，高度腹水者加芫花、大戟、二丑等，伴呕恶者加姜夏、陈皮、代赭石等，有出血倾向者加白茅根、茜草、侧柏炭、广三七等，阳虚者加附子、干姜等，阴虚者加生地、北沙参等，谷丙转氨酶升高者加垂盆草、马鞭草、田基黄等，血浆蛋白降低者加炮山甲、龟板胶等。近年来，按上法治疗肝硬化腹水病人，都使症状得到不同程度地改善。此外，尚要注意几点：

　　一、既要休息，又要适当地活动，可以做气功，打太极拳;

　　二、既要补充营养，又要搞好忌口，除少盐或无盐饮食并彻底戒酒外，还应少吃刺激性和滋腻性食品，血氨增高者且需限制蛋白质的摄入;

　　三、要注意病情虚实变化，以便随时调整所遣攻补药物及其剂量比例，特别对于肝肾阴虚者，应做到利水不伤阴，补阴不碍湿。

陈泽霖副教授-上海第一医学院中山医院

　　先父陈耀堂老中医认为臌胀之成因不外肝郁失疏，脾胃受伤，痰饮结聚，饮食之精华不能转输，浊气在下，营卫凝滞，化为血瘀，清浊相混，隧道壅塞，形成臌胀。因此他认为肝气郁滞，脾虚失运，痰瘀交阻，水湿逗留为肝硬化腹水的共性，故治疗时宜用疏肝理气，健脾化痰，活血行瘀，渗利水混以消退腹水，改善肝功能。他认为辫证关键在于分虚实，但临床上实证甚少，大多为虚中夹实，故须在“补中去实”。他早年喜用下瘀血汤合四君子汤加利水剂以治臌胀，晚年则常分期论治，在腹水多时，以软坚化瘀，利水消胀为主。常用方为党参12克，白术12克，鳖甲15克，丹参15克，猪茯苓各15克，泽泻15克，炮山甲9克，地鳖虫9克，桃仁9克，陈葫芦30克，虫笋30克，车前子15克等;腹水退后，腹胀减轻则以补为主，酌加理气活血药，常以下方巩固疗效：黄芪15克，当归12克，鳖甲12克，苍白术各9克，莪术9克，猪赤苓各15克，泽泻30克，炮山甲9克。他认为肝硬化之腹水，与肾炎引起之腹水多属阳虚者不同，肝硬化易于伤阴，宜在方中酌加生地、麦冬之类，利水而不伤阴。

　　我在临床治疗肝硬化腹水，早年常用十枣汤泻水，确有不少副作用，但在当时对顽固腹水用各种利尿剂无效时，不失为急救之一法。今天由于腹水机的应用，可把腹水抽出脱水除钠再把蛋白输回病人，故腹水的治疗，已可不必再用下法。而应发挥中药活血化瘀、疏通经脉、养血保肝、健脾益气之特长。使土能制水，腹水可不再复发，我曾观察过一部分病人，在腹水抽空后用中药与不用中药，其复发率大不一样。因此，我曾拟一处方，用黄芪15克，当归12克，白术9克，郁金9克，鳖甲9克，木香9克，桃仁9克，制成浓缩浸膏片，每天3次，每次5片，作为腹水消退后的巩固方，有一定疗效。

　　在临床上体会肝硬化腹水病人确易伤阴，用双氨克尿塞、速尿等利尿剂，只要一周后即可见舌质转红，舌苔剥脱，停药早可恢复、如继续应用，则易诱发肝昏迷，此点十分重要，宜速用养阴生津、益气活血之生地、首乌、石斛、麦冬、太子参、杞子之类，以助恢复。

　　肝硬化并发之肝昏迷，在早期仅神识昏糊，我常用黄连温胆汤加减，有很好的疗效。对较重之肝昏迷，可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸，常用方：广犀角3克，生地15克，赤芍12克，丹皮9克，川连3克，胆星6克，石菖蒲15克，远志9克，加安宫牛黄丸一丸分吞，疗效甚好，曾治一例反复发作肝昏迷5次，均以此方救回，其他病例也挽回不少。

　　对肝硬化并发之反复发热，有些是体内类固醇物质堆积太多，引起的类固醇性发热，只要在方中加入柴胡9克，白薇9克，地骨皮9克即可，另一种为肠道细菌由侧枝循环进入血液引起的一时性菌血症所致，此种病人常在方中加入红藤、败酱草各30克(因多属革兰氏阴性杆菌)，既可治疗，又可预防之。

　　对肝硬化之肝脾肿大，宜长服鳖甲煎丸，持之以恒，常可使巨脾缩小，但近来此药经常缺货，自制一方以代之。鳖甲12克，鼠妇6克，大黄6克，地鳖虫6克，蜣螂6克，莪术9克，柴胡6克，桃仁6克，以上药5倍为末，炼蜜为丸，每服6克，每日2次。