中医名家治疗肝硬化腹水经验分享（一）

关幼波教授-北京中医医院

　　先父关月波老中医临床治疗此病甚多，疗效比较满意，结合其经验，经我个人临床实践，有以下体会，此病初患之时，多因湿热毒邪侵害肝胆，殃及脾胃，湿热困于中州，以致脾失健运，湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成血瘀。脾为后天之本，生化之源，又有统血之功，肝为藏血之脏，性喜条达，但痰血瘀阻，肝脾运化失常，造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三焦阻塞，决渎无权，终成肝硬化腹水。

　　此病长期反复不愈，多因本身调养失宜及治疗延误，久病则气血大伤，身体自虚。故肝硬化腹水病人以虚证为多，虚实夹杂，后期已有正不抗邪之势。病人有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有气血大亏、脾失运化等正虚的一面;正虚为本，邪实为标。此病不能单以治疗腹水为目的，而应以扶正为主，在中焦下功夫，邪正兼顾，全面考虑，方可奏效。至于“舟车丸”等逐水之药，虽有驱邪之功，也有伤正之弊。此辈方药，与今人给以利尿剂大体相同，孤立运用此类方法，不过扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤共正，腹水消后旋即复起，愈攻愈烈。对体实的患者，此法尚可一试，攻水之后进而扶正调理，而正气大虚之病人，已如风中残烛，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戳呢?治水如此，化瘀亦然。气为血帅，血为气母，气旺血生，气帅血行，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅，焉能自行?况且肝硬化一病乃痰血胶凝所成，脾虚不运，痰湿恣生，如不补气扶正，健脾化痰，而单纯寄希望于活血药物，实难以收效，故化瘀应先补气养血，健脾化痰，而以平和之品行血即可。这叫作见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，即以无形之气而胜有形之水、血。

　　基于上述观点，我临床常用的基本方药是生芪、当归、白芍、白术、茯苓、杏仁、橘红、木瓜、赤芍、泽兰、丹参、藕节、茵陈、车前、香附、腹皮、生姜。此方包括了补气养血扶正，健脾利湿化痰，行气活血祛瘀等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。方中以当归补血汤为君，二芍、泽兰、丹参、香附、藕节佐之。君药中重用生芪，取其补气扶正，以帅血行，更能祛湿而消肿。今之药理分析，黄芪有恢复各脏器细胞再生的功能，用量可由30克至150克，未发现不良反应，当归补血汤养血行血而不伤血，对气血大亏而有瘀滞之病人，可称对症之方。佐药中二芍味酸，直接入肝，以缓肝急，为止痛养肝之要药。一味丹参，功同四物，能养能行;泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，药力横向作用，对所云“门静脉循环障碍”确有通达之力;香附、藕节为血中气药，气血兼行，且藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓，实脾运湿，以杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前为佐。杏仁、橘红苦辛微温兼有芳香之气，辛开苦降，通畅三焦，醒脾开胃，化痰和中，木瓜味酸，入肝、脾、胃经，调胃不伤脾，舒肝不伤气，能柔肝止痛，为调和肝胃之要药;厚朴、腹皮行气利水消胀;茵陈、车前利水祛湿，有黄无黄，皆可用之。少量生姜辛温醒脾，为方中之使。此方药性力求平和，无峻猛之品，立意在于“疏其血气，令其条达，而致和平。”然而，治疗肝硬化腹水一病，非一方一药所能胜任，临床运用，贵在灵活权变。如湿热仍炽，伴有黄疸，舌苔厚腻者，则应先治其标，方中可去生芪，易茵陈为君，再伍以清热利湿解毒之品，俟湿热退后再扶其正。但在清理湿热之中，仍不能离去活血化痰之品。经治疗，如腹水顺利消退后，因患病日久，损及下焦肾经者，就应以取中下焦之法，滋补肝肾，健脾和胃，调理气血，以巩固疗效，如还有残毒余热未净者，仍可用清解，以除后患，对于白蛋白与球蛋白比例倒置者，我在治疗后期，于方中加用阿胶、鹿角胶、龟板胶及河车大造丸等血肉有情之品，不但能改善白蛋白与球蛋白比例，更有恢复肝功能之效。软坚药物，我常选用生牡蛎、炙鳖甲、鸡内金、藕节、桃仁、红花等即可，至于三棱、莪术、水蛭，虻虫等药，我常弃而不用，虑其破血伤正，且有食道静脉出血之虞。

　　总之，治疗肝硬化腹水一病，应着眼于人之整体，时时顾其仅存之正气，以扶正调理为主，切莫拾标遗正，猛浪从之。(以上有关肝硬化腹水的中医医案内容由关庆华整理)

姜春华教授-上海第一医学院中山医院

　　肝硬化中医认为系肝络窒塞、血瘀气滞结为痞块，发展至晚期，可成臌胀(腹水)。明·虞搏说，有癥瘕者可致臌胀，说明前人已见其因果关系。

　　我治疗早期肝硬化，常摸索一些改变肝脏质地和功能的方法，肝硬化往往带来脾脏肿大，脾机能亢进，通过长期摸索，体验到肝脏硬化可以改变，肝功能可以恢复，而脾肿大和亢进也可改善，在治疗中除用活血化瘀以治本外，亦当结合临床具体情况加以处理。

　　治疗：以下瘀血汤为主：大黄9克，桃仁9克，蟅虫(即地鳖虫)9克。其他活血化瘀软坚药如丹参、赤芍、炮山甲、五灵脂、螯甲、当归、红花、丹皮可以选加(如腹泻次数多，大黄可先煎，或减其量)。常服可以改变肝质地。

　　肝硬化过程中可出现以下各种证候：(1)湿热内蕴或湿热留滞，证见黄疸，胸闷，纳呆，口干，口苦，小便短赤，化验检查主要表现为转氨酶升高，治疗可以选用下列药物：茵陈、川栀、大黄、黄柏、龙胆草、蒲公英、大叶金钱草、大小蓟、大青叶、垂盆草、连翘、平地木、荷包草、全瓜蒌、丹皮、茯苓、白术、砂仁、川朴等。个人经验，其中茵陈至丹皮诸药均有不同程度的下降转氨酶作用，以垂盆草降酶作用较强，五味子研粉吞服效果亦好，但均有反跳，垂盆草一般用于急性实热型，五味子常用于慢性虛弱型，虎杖用于湿重，龙胆草用于热重。其顽固持续不降者可用下瘀血汤。(2)脾虚气滞：证见纳少运迟，腹胀便溏，面黄肢软，治疗药物可用党参、白术、黄芪、砂仁、陈皮、枳壳、藿香、紫苏、茯苓等。(3)气虚，证见疲乏无力，四肢倦怠，声音低怯，面目虚浮，舌胖有齿印，动则气促，治疗药物可用黄芪、党参、人参、白术、茯苓、黄精、黑大豆等。(4)肝气郁滞：证见胁痛隐隐，似撑似窜，胸闷腹胀。治疗药物可选用枳壳、柴胡、元胡、郁金、绿萼梅、娑罗子、青皮、陈皮、紫苏、广木香等。(5)肝络血瘀：证见胁肋刺痛，胀痛，剧烈时甚至以案角支抵。治疗药物可用生大黄、蟅虫、桃仁、元胡、五灵脂、赤芍、红花、九香虫、乳香等。(6)肝经郁热：证见胁痛，舌红，目赤，尿黄，口干，治疗药物可用山栀、丹皮、连翘、龙胆草、柴胡、元胡、麦冬、茅根、天花粉等。(7)阴虚：证见舌红，口干，五心烦热，尿赤便结，治疗药物可用生地、鳖甲、元参、麦冬、瓜蒌仁、望江南、石斛、地骨皮、芦根等。(8)阴虚火旺：证见面红目赤，舌绛口燥，脉细弦数，治疗可用上药再加山栀、丹皮、龙胆草、白蒺藜。(9)脾肾阳虚：证见纳少，便溏，面晦，跗肿，肢冷恶寒，阳痿，用白术、干姜、益智仁、川朴、砂仁，凡肝病见阳痿不必壮阳，壮阳则相火动而伤肝阴，肝病必须禁欲，有些病员因有房事而肝病症状加剧，根据临床所见，按情况用药，往往改善了体质、症状、肝质地，功能也有改善。活血化瘀一法始终好用，不过在某些情况突出时，活血化瘀可暂时停用或少用，至突出情况改善时再用。根据化验对锌浊度高的，可加丹皮、连翘各9克。对γ球蛋白高者可加炮山甲、白术各9克。倒置者，再加鳖甲15克，蚕蛹9克。脾机能亢进、血小板少者加羊蹄根30克，白细胞低者加五灵脂9克，胎盘粉3克。衄多者活血化瘀暂停，也可不用止血药，但用益气健脾药亦可止衄。大便次数多而溏薄者，生军暂停，先用健脾止泻如党参9克，黄芪9克，山药9克，神曲9克，诃子9克等。

邓铁涛教授-广州中医学院

　　肝硬化腹水，中医名臌胀，病属难治，但难治之中亦有能治愈者，若身体未至大虚，可用攻逐之法，其法用等量之甘草煎浓汁，浸泡已打碎之甘遂，浸三天三夜，去甘草汁，将甘遂晒干为细末，每服1~2克，可先从1克开始，用肠溶胶囊装吞，于清晨用米粥送服，一天之内泻下数次至十数次，可泻水几千毫升，本病多虚实夹杂之证，翌日即用健脾益气之剂补之，但用补气健脾之药往往又再泻下，有一例患者，翌日炖服吉林参或高丽参又泻水数次;一例攻逐之后，用补中益气汤，亦继续泻水，连用三天补中益气汤，连泻三天，后因见气上逆然后改用四君子汤加味治之。攻逐之后往往腹水又增加，约隔一周，又再用甘遂末攻之，攻后又再健脾益气，我体会人参或党参或健脾之剂，是比较好的护肝之药，故此时不宜再服其他护肝之药，以免增加肝脏的负担，反复攻补，耐心治疗，有可愈者。

　　我体会肝硬化患者，维护肝阴很重要，即使出现黄疸亦不能过用茵陈蒿等利湿之剂，凡舌质光红无苔或少苔，脉又细涩者，多属伤阴，急宜养护肝肾之阴，但养阴之药不宜过于滋腻，以龟板、鳖甲、石斛之类为佳。白蛋白低者，我多嘱患者用淮山药20~30克，苡米15克，陈皮少许煮龟汤吃，龟不宜太大，约一斤左右，可适当加调味之品或加些瘦肉之类，注意切勿食滞，可少量多餐，不一定一天吃完，每周煮一至二次，龟甲、龟板宜砍碎煮，效果不错。

　　若属脾阳虚之臌胀，以健脾行气，兼养肝肾，小便日多而腹水消退，即不必攻逐。曾用高丽参9克，陈皮1.5克炖服，另加四君子汤加楮实子、菟丝子、丹参、首乌等治一例，收到满意的疗效。

　　对于消腹水，我认为逐水优于利尿，利尿多伤阴，损害肝肾之阴，容易引发肝昏迷或大出血，土壅木郁，攻逐运化，攻补兼施，肝阴不伤，脾得健运，腹水不再起，则以健脾养肝肾，稍加活血之品，可望带病延年，少数或可治愈。

　　肝硬化往往兼见夹瘀之证，有瘀本当祛瘀，但本病用祛瘀药味宜选择，用量宜适度。因肝硬化为肝脾同病，肝藏血，脾统血，本病之所以有瘀，皆由于脾不健运、肝气郁结所致，脾得健运，肝得疏泄，瘀证便消，余治此等证，喜用茜根、三七或郁金，三七亦宜煎服，不宜用生三七末冲服，亦取其温和之意。三者但选一、二味，用量均不超过10克。活血化瘀药过峻、过多、过重，对肝脾之藏血与统血不利，容易大出血，不可不慎。至于用甘遂末攻水，会不会引起大出血?根据经验不会引起大出血，正因逐水而减轻门静脉高压，肝硬化腹水患者往往见舌下静脉曲张，经泻水之后，舌下静脉曲张之程度往往减轻，足以为证。

李克绍教授-山东中医学院

　　肝硬化而出现腹水，这是本虚而标实，本虚只能缓图，标实则必需急治，所以消水是当务之急，消水之法，淡渗之剂已不起作用，而攻劫之品，如遂、戟、芫花之类，虽有消水之效，但走泄真气，施于肝功将竭之际，嫌有虚虚之弊，所以常是初用稍效，继续攻劫则效果不显，最后还是归于不治，至于保肝治本，必须温之养之，疏之导之，所以药物务求和平，目的是希望已硬部分能有所改善，至少是保好其未硬部分。本人曾用腐泔猪胆方治愈数人，有的腹水消后数年未见反复，其方如下：鲜苦猪胆一个，豆腐浆一大碗。将豆腐浆加热后，搅入猪胆汁饮之，如无鲜猪胆，用干者置温水中泡开亦可用。豆腐浆即腐泔，系指豆汁用卤水点过成脑之后，在筐中轧榨时所滤下的水。《本草纲目拾遗》称其能“通便下淡，通癃闭，洗衣去垢腻”腐泔除有卤水点者外，亦有用石膏点者，《药性考》称其俱能清热，但本人用时，必告病家取用卤水点者，这是因为卤碱《本经》称其能“下蛊毒”，《别录》认为能“去五脏肠胃留热结气，心下坚”之故。

　　胆汁本生于肝，对肝当有亲和之力，加之腐泔兼有卤性者，有行宿水之功，而无攻劫之弊，但腹水消后，并不等于痊愈，还必须考虑治本善后，治本必须养肝，兼以活血化瘀，个人用药是这样：养肝不用峻补，而用酸温之品，如乌梅、木瓜等。疏肝不用柴胡而用生麦芽，这是因为生麦芽具有甲木生发之气，且有消积化坚的作用。化瘀不用桃红而用生山楂，因为山楂味酸养肝，化瘀而不峻。上述养肝、疏肝、化瘀之中，还必须佐以和胃，盖因肝病必及土故也。以白扁豆、玉竹和胃，而不用苍白术理脾者，以肝喜柔而畏劫故也。此方药量不宜过重，但要多服，因药性和平，故可久服而无弊；因此余常用此方以治肝硬化，即迁延性肝炎，用之亦非常有效，且可防止肝炎向硬化发展。

俞长荣教授-福建中医学院

　　中医治疗肝硬化方法甚多，这里只谈我应用攻补兼施法的点滴体会。

　　肝硬化晚期出现腹水，多数四肢消瘦、食欲不振，疲乏无力，属虚象;而腹胀大，二便少通，又有实证。此时宜用攻补兼施法。1957年我在福建省血吸虫病防治所协助临床研究。在一年多的实践中，观察到十枣汤是消除腹水的较好方药，病者服药后，在十二小时内可排稀便4~6次，未见有腹痛、暴泻或泻不止现象，考虑到病属标实本虚，故均以西洋参或当归补血汤与十枣汤交替服用，即第一天服十枣汤，第二天服西洋参6~10克或补血汤(黄芪30克，当归10克)，持续服至腹水消失，这样攻补兼施，既起到逐水目的，又不伤正气，能获得较满意的疗效。中医医案之如翁某，进院时腹围105厘米，脐凸出6厘米，小便滴沥，大便艰通，坐立困难，采用上法治疗七十多天，腹水征消失，临床治愈出院，随访三年未复发，并能参加农业生产劳动。

　　十枣汤作汤剂对食道有刺激，常可产生麻、涩、恶心等副作用;在饭后或半空腹服药，常引起胃部难受甚至呕吐。我们经过探索，最后作了改进：用原方三味药各等分研细末混匀，装入胶囊，每次取3~5克(药末量)以红枣煎汤吞送，并在早饭半小时前服，可无不良反应。《伤寒论》所谓“平且服”是有道理的。

　　早期肝硬化，颇多病者无明显症状体征，中医无“证”可辨或辨证根据不足，但据现代医学检查(如B型超声波、同位素扫描、血液化验等)，不能不承认客观存在。这类病人，我采用西洋参30克，滇三七80克，鸡内金60克研末混匀，分30包，每日开水送服一包。

　　此方是在十多年前一次与盛国荣教授交谈时，承其启发晤及，经临床反复应用，确有效果。亦可用于晚期肝硬化轻度腹水或腹水消退好转期。此方三药有益气、祛瘀、消积作用，亦寓“攻补兼施”之意。

顾丕荣主任医师-上海市第四人民医院

　　肝硬化腹水属于中医学中的“水臌胀”，主要由于肝脾肾三脏功能失调，阴阳气血亏损，导致气滞血瘀、水湿逗留等一系列的病理变化，本病临床表现，外似有余，内实不足，所谓“至虚有盛候”，朱丹溪早就指出：单腹胀乃脾虚之甚，在治疗方面，主张必用大剂参术，通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出，纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则，两者不谋而合，由此可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药，对白术的用量要重，轻证要用30克以上，重证需用60克左右。白术的炮制，根据不同病情，随证选用，如舌苔粘腻者，为湿盛型，白术宜生用。舌红苔少者，为阴虚型，白术宜炙用。舌淡苔薄边有齿痕者，为脾虚型，白术宜炒用。

　　对本病的疗法，必须三阴同治，重用参、术以健脾，归、芍、枸杞、首乌以养肝，地黄丸、肾气丸、仙灵脾、苁蓉以补肾，结合临床，随证加减，如利水加防已、商陆、牛膝、车前子、泽泻、椒目;消胀加地骷髅、腹皮子、中满分消丸、大温中丸、小温中丸，逐水加腹水草、葶苈子、黑白丑、大黄、郁李仁;理气加莪术、木香、乌药、沉香;化瘀加桃仁、赤芍、三棱、地鳖虫、参三七，软坚加鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿。

　　本病坚持以补为主，通利为佐，通过临床观察，用补可以改善内脏功能，促使机体逐渐恢复，故前人有言，“补而愈者，愈出自然”。若用攻克之剂施于正虚之躯，虽能取快一时，而犯虚虚之诫，正如前医所谓“攻而愈者，愈出勉强”，一旦复发，便无能为力。