中医名家治疗肾病综合征证治经验分享

张镜人主任医师(上海第一人民医院)

　　肾病综合征在实验室检查可发现蛋白尿，血清蛋白总量降低、血胆固醇增高。临床辨证仅见浮肿，乏力，脉常濡细，苔多薄腻，质淡微胖，脉症相参，分析其病机，当属脾肾气虚，温浊潴留所致。盖脾主运化，作用于精微的摄取与水液的输布;肾主开阖，作用于精气的藏蓄与湿浊的排泄。太阴虚则运化无权，难以摄取精微，又难以输布水液;少阴虚则开阖失常，未能固慑精气，又未能排泄湿浊。清不升而浊不降，渐致血清蛋白偏低、胆固醇反高，尿蛋白大量丧失。此虽结合中医学说推论，然《素问·至真要大论》曾谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”《水热穴论》亦云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《太阴阳明论》更明确指出，“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气、气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”因知浮肿乏力等证，确与脾肾同病、湿浊中困有关。余医是疾，独崇斯旨，并按“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”及“湿从热化”之说，主张“气阴兼顾，湿热两清”，宗用保真汤加减。本方出自《证治准绳》，由人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、五味子、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、白芍、柴胡、黄柏、知母、地骨皮、莲心、陈皮、姜、枣等药组成。惟五味子嫌涩敛，熟地嫌补腻，天麦冬嫌润，知柏与地骨皮嫌凉，恐壅滞水湿浊邪，均宜去之。人参易孩儿参，莲子易莲须，再增芡实、山药平补脾肾，薏仁根、石韦，大蓟根、泽泻清化湿热，每获桴应。实践体会，中医升清降浊之理，含义良深，值得重视探讨。

顾文华教授(上海第一医学院儿科医院)

　　我院治疗儿童肾病综合征已400余例，学龄前患儿尤其是初发病例，根据其浮肿、面色无华、舌淡、脉细软等证，当属脾虚水泛。在应用皮质激素治疗前，余常用玉米须、车前草、金钱草、萹蓄草各30克煎服。舌胖嫩者则常用生黄芪15克、肉桂(后下)1.5~3.0克、车前子(包)12克、仙灵脾9克等益气温肾利水药。

　　对伴有呼吸道感染、急性扁桃体炎等舌质红、舌苔薄黄、脉象滑数者，宜于利水药中加用板蓝根、野荞麦根、银花、连翘、野菊花等清热解毒药。反复外感者可加玉屏风散15克以固卫表。

　　在应用足量皮质激素时，针对患儿舌红、脉弦及兴奋好动等证，予生地、知母等滋阴降火药，当激素减至半量时改用黄芪、党参、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、五味子等益气温肾药。经实验证明，此法可减轻外源性皮质激素对肾上腺皮质功能的反馈抑制作用。部分病例在激素减量过程中如出现面色苍白、神委纳呆、泛恶、脉微弱等证时，可予鹿角粉1.5~3.0克/天，以代替鹿茸壮阳。

姜春华教授(上海第一医学院中山医院)

　　肾病综合征为现代医学病名，证见面色晦滞，畏寒肢冷，浮肿，腰痠，舌淡胖·…。我从它的证候与中医病症对勘，初以为脚气，用鸡鸣散，对症状有小效，化验无改变，后又从长期漏出蛋白、红细胞设想，可能属于虚劳，肾气亏损，用金匮肾气丸治疗，但化验小便反见尿中蛋白或红细胞有所增加，于是重新考虑，从浮肿(下肢特甚)、畏寒、肢冷腰痠属肾阳虚衰;从四肢乏力、精神萎靡、胃纳不佳、肌肉萎缩、虚肿来说，可能由于火不生土，以致脾阳不振，运化无权;至于病者面色晦滞，或有尿血，乃病久入络，血脉瘀滞，乃采用温养肾阳、益气健脾、活血化瘀，以及清热利湿四法合而用之，如仙茅、仙灵脾、补骨脂、复盆子、菟丝子、苁蓉、巴戟之类，温而不燥;人参、党参、黄芪、白术、黑大豆之类，补而不腻;当归、赤芍、丹参、桃仁之类，活血而不破血;六月雪、玉米须、鹿脚草、黄柏，清热祛湿而不伤阴，效果尚可。有一运动员，化验与症状非常典型，用此法治疗2个月，好转出院。我常说，中医面临新课题，有待我们摸索，可以促进中医的提高。最后，交代一句，对减少蛋白尿的治疗，有效的方药尚有待于探索。

　　在肾病恢复期，我常用自制黑大豆丸巩固疗效。处方：黑大豆250克，淮山药60克，苍术60克，茯苓60克，共研细末，水泛为丸，每服6～9克，日2～3次。

徐嵩年教授(上海中医学院龙华医院)

　　慢性肾炎肾病综合征蛋白尿正治之法为调补脾肾，我以东垣之补中益气汤及自拟之固肾方(淮山药、熟地、细辛、大蓟、小石韦、益母草、杜仲、补骨脂、复盆子、核桃肉)为主方。但是临床上往往遇到已经服用激素的病例，在激素递减过程中时常出现反跳现象，按照一般规律加用助阳药如仙灵脾、仙茅、鹿角粉、肉桂等以期替代激素之作用，但药后未能收到预期效果。因这些患者都极易感染，有慢性咽炎史，服温补药后，咽痛加剧，病情反不稳定。我认为蛋白质流失过多，可以造成真阴亏虚，水火不济，火炎灼金，金水无以资生，此时改用滋阴清利法，以大补阴丸方为基础，药用如熟地、龟板、知母、黄柏、元参、升麻、白毛夏枯草、蛇舌草、大蓟、石韦、薏仁、萆薢、五味子，药后患者尿蛋白逐渐转阴，可较顺利地撤除激素。也有一些病人表现为脾虚卫表不固，湿热内蕴，常易感冒，皮肤湿疹瘙痒，反复不已，常伴腰痠乏力，尿蛋白始终不易下降者，我以益气固表祛湿法，可使尿蛋白转阴，方以玉屏风散为基础，合清热燥湿、化浊渗湿之品，用药如黄芪、防风或羌活、苍术或白术、炙甘草、薏仁根、玉米须、地肤子、白鲜皮、粉萆薢、苦参、乌梅、红枣等。有的患者，慢性肾炎病程较久，尿液检验，蛋白和红细胞并见，或交替出现，或蛋白尿伴有顽固性水肿者，此属水病及血、久病入络的见证，常伴面色萎黄、神疲乏力、舌质瘀紫、或舌胖嫩，但尿纤维蛋白裂解产物增高，均当作为瘀血论治，用久漏宜通的方法，遵王清任补阳还五汤配伍之意，在益气药中增益当归、赤芍、丹参、生地榆、马鞭草、益母草、扦扦活等活血行瘀之品，以补气药来推动活血行瘀能力，使瘀血消失，循行归经。

郑孙谋主任医师(福州市中医院)

　　治疗肾病综合征整个过程中，病情不够稳定的很容易反复，正如《素问·汤液醪醴论》所说“平治权衡，开鬼门、洁净府、去菀陈蕴”，要观察其孰重孰轻，或发汗、或利水、或通瘀、或祛积，灵活掌握。笔者在临床观察水肿病例最怕感冒，而感冒最易引起反复，迁延日久，气血就衰，面色不荣，脸浮附肿，按之如泥，蛋白尿很难消失，因而秉承古训，私淑福州地区治水肿的前辈制订苏蝉六味地黄丸加减治疗肾病综合征，有一定疗效。方剂组成：熟地18克，山萸9克，黄芪15克，玉米须12克，益母草10克，泽泻10克，山药18克，秋蝉衣3克，紫苏叶6克，丹皮9克，桃仁5粒。用清水文火煎，空腹服，每日一剂。加减法：蛋白尿多者，可重用黄芪至30克;尿少者加怀牛膝10克;周身浮肿、总蛋白偏低者，可用羊肉250克、生黄芪30克、生姜皮2克(竹刀刮下)，煎汤去滓(羊肉不要吃)，饮汁，每两天一次。

陈泽霖副教授(上海第一医学院中山医院)

　　对肾病综合征的高度水肿，应用五皮、五苓常少效。家父陈耀堂老中医常用温阳利水的真武汤合济生肾气丸加减，常谓阳气不到之处，即水湿泛滥之所，故方中必用附子，且剂量较大，常自9克逐渐加至30克，效果才好。另在方中常用宜肺药，如麻黄、杏仁、桔梗之类，称为“启壶盖法”，因肺气不能通调水道，下输膀胱，则水湿无路可出，故用后常有显著利尿作用，对于顽固的水肿，应用开鬼门、洁净府法均少效，可加用去菀陈基法，亦即用泻下逐水法。家父常用黑白丑各12克、甘遂3克 千金子6克、沉香6克。上药共研细末，每服3克左右，清晨空腹服，以达每日3～4次水泻为度，不要太剧烈，以免伤正，常可使水肿逐渐消退，病人也不感疲乏。此法掌握得好，可收到较好效果。

　　对蛋白尿的治疗，以往单独应用辨证论治，也用过单方验方如生黄芪每日半斤煎服、或生黄芪研粉吞服(每日3次，每次3~6克)、苡仁根60克煎服，以及六味地黄丸、左归丸、右归丸，疗效均不太理想。对于这些病例，可适当考虑加用雷公藤或昆明山海棠片或冲剂，尤其对伴有血瘀证的病人，如过敏性紫癜性肾炎及狼疮性肾炎，可提高疗效。一般疗程约需3~6个月，在2～6周开始见效，蛋白尿逐渐减少以至消失。但停药宜慢，应逐渐减量，病情缓解后尚需巩固治疗一阶段。雷公藤现仅用其去根皮后的木质部分，毒性已大减，但肝功能不佳的病例应慎用，副作用还有食欲不佳、皮疹、白细胞减少、女性还可有闭经等，停药几天后即可恢复，又可继续服用。

时振声副主任医师(中医研究院西苑医院)

　　肾病综合征以高度水肿为主要表现，因此可按中医的水肿进行辨证论治，一般初起多属邪盛而正气不衰，治疗可从标(水湿)论治;日久则正虚邪实，虛实夹杂，治疗要注意本虚(肺、脾、肾三脏的虚损)，也要注意标实(水湿、湿热、夹气滯、夹瘀血)的不同，标本同治，方可取得疗效。

　　一般认为水为阴邪，其性沉滞，故治宜宣畅、宜行滞、宜温运、宜渗利，凡水肿初起、病程较短，以面部水肿为甚者，可从肺治，宜宣畅肺气，水湿得以下行而出，方如麻桂五皮饮，越婢五皮饮之类;如是高度水肿，日久不消、在病程中突然合并外感发热或有上感咳嗽者，此时不失时机地运用宜畅肺气佐以渗利之剂，有时可以获得意外效果，而使尿量突然增多，使全身水肿消退。

　　高度水肿经久不消，先父时逸人老中医认为属脾肾阳虚者为多，偏脾阳虛者可用实脾饮，偏肾阳虚者可用济生肾气汤，惟在温运渗利的同时必佐木香、槟榔、厚朴、大腹皮、陈皮、沉香之类，以助气化，可使尿量明显增多。

　　在临床上可以看到，肾病综合征的高度水肿，病人又接受过激素和免疫抑制剂治疗，而水肿不消、尿量很少者，我们的经验是，凡病人仍有畏寒肢冷、面色胱白、舌胖嫩淡者、仍可应用温阳利水佐以行气之剂，方如济生肾气汤加沉香，可使水肿迅速消退;如病人出现类柯兴氏综合征，面目红赤、痤疮感染严重、舌红苔黄而腻，为湿毒热盛者，宜清热解毒、祛湿利水，方如五味消毒饮合五皮饮加减，或萆薢分清饮加减等;如属阴虛火旺者，宜滋养肾阴、化气利水，方如猪苓汤加木香、陈皮，或六味地黄汤、麦味地黄汤加牛膝、车前子，亦可用济生肾气汤，但其中桂、附量要小，使有化气利水之功，而无伤阴助热之弊。

　　凡高度水肿，腹水明显，无明显阳虛，又有腹胀者，皆以行气利水效果较好，轻则用大橘皮汤，重则用导水茯苓汤，均可使尿量增加，水肿逐渐消退。

陈梅芳副教授(上海第二医学院附属第三人民医院)

　　肾病综合征常用治法有以下七种：

　　一是补益正气，以增强抵抗力，预防外感，减少复发，慢性肾炎肾病综合征病人常因低蛋白血症，抵抗力低下，或由于应用西药免疫抑制剂、抑制了细胞免疫功能，致患者抵抗感染的能力减弱，易招致反复感染，使肾炎复发迁延，此称为“卫外之气不固，外邪得而凑之”，我们常用益气固表卫外的玉屏风散(防风、黄芪、白术)加减治疗，尤以对气虚型患者疗效较好，对湿热型者则较差。

　　二是调理脾胃之气，以增进食欲，改善营养，提高抗病能力。“五脏不足调于胃””调理脾胃法在肾病综合征治疗中的作用，主要有两方面。其一是采用益气健脾药如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏仁等使脾能健运，便溏、腹泻等症控制，蛋白质在胃肠道丢失减少，同时使患者保持一定食欲，提高蛋白摄入、吸收、合成，使血浆蛋白的水平保持正常;其二是病人在应用克伐脾胃的大剂量免疫抑制剂后，以致胃气不和、纳食衰少，甚至呕恶，方宗二陈、香砂六君之类药物，如姜半夏、陈皮、茯苓、甘草、小川连、砂蔻仁、炒谷麦芽、广木香等等，可以减少应用环磷酰胺、氮芥、氣喹、消炎痛、皮质激素等西药对胃肠道的不良反应。

　　三是填督充精补肾法：对久治不愈、下元虚亏、水肿退而不尽、按之如泥、血清白蛋白很低等难治性肾病综合征患者、宜在健脾开胃的基础上给予阴阳平调与血肉有情之品。方剂根据六味、右归、六君子汤加减而成，常用药物有仙茅、仙灵脾、巴戟肉、锁阳、黄精、玉竹、山萸肉、熟地、党参、黄芪、白术、山药、茯苓、薏仁、泽泻、甘草、陈皮、木香、砂仁、紫河车、阿胶、鹿角胶(或鹿角霜)、龟

　　板胶(或龟板)、核桃肉、冰糖等，熬成膏滋药，早晚各服1~2匙，一般用1～2料，严重者需4~6料才能巩固。若膏滋药滋腻呆胃，服后食欲减少时，则可白天加服香砂六君子汤，早、晚仍坚持用膏滋药各一匙。若非冬季服用，要注意冷藏，或加防腐剂，以免霉坏变质：另外还可配合食疗，如甲鱼(鳖)、鲫鱼、瘦肉、牛奶、羊奶、豆浆等，均为易于吸收利用的高蛋白食物。高蛋白饮食开始时量宜少，或仅服其汤汁，必要时还可加入商陆、大蒜或赤小豆等利水药同煮。食欲好转后逐渐加量，以增加至不倒胃口为度。一旦血浆蛋白恢复正常后或身体出现肥胖时，即改为普食。长期过度的高蛋白摄入，也要增加肾脏的负担，应权衡利弊，灵活掌握。

　　四是清利湿热与清热解毒法：凡有皮肤疮疖、咽喉肿痛、五心烦热、夜不成寐、舌质红、脉滑数等热象重时，有浮肿者宜清利湿热，如金钱草、萹蓄、车前子、薏仁、半枝莲、鹿御草、田字草等;浮肿已退者宜清热解毒、如白花蛇舌草、蒲公英、地丁草、七叶一枝花、银花、连翘、生甘草、鹿御草、薏仁等。每次选择交替应用其中4~5味，再配合养阴固涩、活血化瘀，或健脾化湿药同用。

　　五是活血化瘀法：凡患者面色黧黑、舌有瘀点、皮肤色素沉着，或皮肤有瘀斑瘀点，或血液呈高凝状态者，在辨证运用上述诸法时，要加用活血化瘀药，常用的如益母草、泽兰叶、丹参、红花、川穹等，能改善微循环，增加肾血流量。

　　六是温肾利水法：凡尿量少、高度浮肿的病人，首先应予真武汤加减利水，常用药有熟附子、陈葫芦、猪茯苓、泽泻、车前草。若有腹水者，应加黑白丑、带皮槟榔。至尿量增加，先减附子、黑白丑，其他药续用巩固。

　　七是消食祛脂法：对用激素后肥胖、心悸，而血脂很高或有明显的脂质尿的病人，宜在上述辨证论治方药中加用山查、炒麦芽各30克，或玉竹、山查各30克，此类药均有降脂作用。成药如脉安冲剂、玉查冲剂也可应用。